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8.  精準醫療之放射治療角色
 2019.12.20

精準醫療之放射治療角色

彰化基督教醫院放射腫瘤部主治醫師
洪儷中、周采薇醫師
出處:癌症防治季刊第三十二期

 

引言
自2015年被喻為精準醫療(Precision Medicine)元年,各國醫界與生醫界皆予以重視並積極投入資源發展。概略來說其主要精神在於考慮患者個人化資料與條件,並參考各項生物醫學檢測結果,來決定最適合病患的治療方式及藥物。
目前大多數的腫瘤治療方式仍以手術、藥物、及放射線為主。而其中放射治療一直在努力於劑量給予的理想化以及照射精準度的提升,在現今強調醫療個人化、精準化的趨勢中,放療技術的日益進步自然也有其重要角色。
影像導引放射治療 (Image-Guided Radiation Therapy,IGRT)
體外放射治療近幾十年的演進,由二度空間放射治療(2D)、三度空間順形放射治療(3DCRT)到強度調控放射治療(Intensity Modulation Radiation Therapy,IMRT)以及弧形體積調控放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)。強調並追求的不外乎是對腫瘤集中火力,以及閃避或減低對鄰近正常組織的影響。而放療在進入強度調控的年代後,治療計劃在劑量強度、分布、與順形度達到一定的水準。接下來的重要工作,便是確保將這個量身打造的計劃,精準地執行在患者的身上。
「影像導引放射治療」顧名思義,便是以即時並可判讀比對的影像,來做為治療計劃套用位置的微調依據,以達到更理想的精準度。本院主要以錐狀射束電腦斷層影像(Cone beam CT),在當天治療開始前,擷取患者的即時影像。再透過電腦比對原先定位計劃的電腦斷層影像,配合6D治療床微調位移與角度的誤差後,再開始治療。使用電腦斷層影像導引技術需在治療前,多花費約5~10分鐘的時間。


 

立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiation Therapy,SBRT)
立體定位放射線治療是治療次數較少(約3-10次),但每次給予高劑量的放射治療方式。一般而言適用於原發或轉移腫瘤較小且數目不多的情況。目前較常運用在腦部、肺部與肝臟的病灶。由於單次劑量很高,對目標腫瘤的殺傷力大,但腫瘤週邊的劑量曲線就必須能夠快速壓低,以降低對周遭組織的傷害。這樣聚焦劑量的治療方式,必然要求極為精準的對位技術。因此除了合適的固定模具,治療肺部肝臟腫瘤時也必須考慮呼吸運動,選取適合的呼吸調控方式(如4D技術、主動呼吸門控技術等等)。更關鍵的是,每一次治療,都應使用影像導引來做精準的比對。
是否適用立體定位放射線治療,需依腫瘤類型、治療部位與範圍、以及患者的整體狀況來做考量。健保給付與否亦有相關規定。需請放射腫瘤專科醫師評估。
適應性放射治療 (Adaptive Radiation Therapy,ART)
適應性放射治療的定義,為在已規畫好的放射治療期間,為了因應病人在治療期間的變化:如體重變化導致身體輪廓明顯改變,如腫瘤縮小使得腫瘤與正常組織相對位置的明顯不同,另外如治療中途發現腫瘤反應不佳(可能有細胞缺氧現象導致對放射線不敏感)等狀況發生時,放射治療計畫可能需要做出相對應的修正。

放射治療在現今進入IMRT甚至VMAT的時代,本來就是量身打造的治療方式(由專科醫師於斷層影像中仔細描繪適合該病人的治療區域,再為此而規劃出可執行的治療計畫) 。而現在因著cone beam CT技術,可即時在治療之前再次對位,而觀察到身體輪廓外型及腫瘤縮小的演化。隨著治療次數的增加,是否能用一套治療計畫完成療程,或是決定進行”適應性治療” ,但選擇的時機為何,第二套治療計畫是否可以安全地縮小治療區域等等,在在考驗主治醫師的智慧與經驗。因時制宜來調整治療計畫,”適應性放射治療”實為精準醫療的最佳演示。

結語
體外放射治療除了在劑量運算與照射精準度上的持續進步,近年來更有質子、重粒子治療等較傳統光子射線更能集中強大火力的武器。
然而回到醫療個人化、精準化的精神,最重要的還是要以患者個人疾病狀況、鄰近重要正常器官組織、腫瘤的治療反應以及患者身體的變化,全面的考量才能給予適合的放射線治療計劃與治療。

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