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9.  口腔癌重建手術
 2019.12.20

口腔癌重建手術

彰化基督教醫院耳鼻喉暨頭頸部 洪三富醫師
出處:癌症防治季刊第三十二期

根據統計,口腔癌近十年來在台灣發生率與死亡率均逐年上升,每年新診斷人數達六千人,更是男性癌症死因之第四位。尤其發生年齡高峰於正值壯年的40~60歲,對於患者本身和其家庭影響甚巨。一般來說,最可靠的治療方式是手術完全切除病灶,腫瘤廣泛切除後常留下很大的缺損,如此巨大的傷口會造成口腔運動、咀嚼、吞嚥等功能嚴重障礙,甚至顏面外觀缺損而影響正常社交生活,這些後遺症不但常造成患者對手術卻步也是手術醫師的夢靨,這時腫瘤切除後的重建手術就非常重要了。

口腔癌術後缺損重建的方法
    選擇何種方式重建端視缺損區的大小和手術者的技術決定,一般比較小的腫瘤手術後可以選擇直接縫合、自體皮膚移植、人工皮、局部皮瓣等方式來修補。
但較大的腫瘤或是處於特殊位置的腫瘤經切除後,就需要大塊的自體皮瓣來重建。常用的重建方法有以下兩大類:
I. 帶蒂皮瓣(pedicle flap)
    例如三角肌胸大肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、闊背肌肌皮瓣等,以島瓣之形式轉接移至口腔彌補缺損,其中以胸大肌肌皮瓣使用最廣。此類皮瓣重建的優點是簡單快速,且不需顯微血管吻合,失敗率低。但受限於血管蒂長度、皮瓣本身的厚度等因素,可能無法符合實際的需要,使得重建手術受到限制。

II. 游離皮瓣(free flap)
    至於顯微血管游離皮瓣重建手術是將病患身上某一部份的組織連同其供應組織的血管一同取下,再將這塊游離皮瓣縫補至身上需要重建的位置,過程中並以手術顯微鏡進行血管縫合,使皮瓣可以得到血液的供應。因為顯微血管游離皮瓣重建手術的游離皮瓣種類眾多,故可以依據缺口的大小與需要,挑選適合的皮瓣來修補頭頸部複雜的三度空間,不管是皮膚、肌肉、或骨頭都可以視重建的需要取下,以提供量身訂做的重建手術。與傳統重建手術相比,顯微游離皮瓣重建使用上最為靈活、限制少、術後的美觀度最佳、病人的滿意度最高、供皮區的併發症少。但其缺點為手術困難度高、需使用昂貴的手術顯微鏡來執行顯微血管吻合、手術時間長,以及若出現血管栓塞會導致整塊皮瓣壞死的嚴重併發症。
    口腔癌重建常選擇的游離皮瓣有:橈側前臂皮瓣、大腿前外側皮瓣及小腿腓骨皮瓣等。
A. 橈側前臂皮瓣(radial forearm flap)
橈側前臂皮瓣取前臂皮膚與皮下組織,供血血管為橈動脈及其伴行靜脈。去皮手術相對簡單,血管蒂可以取得相當的長度,皮瓣薄且柔軟,適合取代口腔黏膜組織,適用於重建較複雜且曲折的口腔空間與口咽部,維持口腔的功能與舌頭的活動性。缺點是前臂取皮處還需要植皮,且若重建處過大、需要較厚的組織就不適合。

(圖1: 橈側前臂皮瓣橈應用於舌癌半舌切除重建)

B. 大腿前外側皮瓣(Anterolateral thigh flaps)
前外側大腿游離皮瓣,血管供應來自於外側旋股深動脈的穿通支及其伴行靜脈。因為可提供一個長達25公分、寬達15公分的大範圍皮瓣,且在需要時可和股外側肌與腸骨一起取下作為一個複合皮瓣,當需要重建的缺口較大,需要一個足夠厚度的皮瓣,就可使用前外側大腿游離皮瓣重建。取皮處大多可以直接縫合不需植皮,也鮮少影響下肢功能。但其血管蒂長度相對較短,穿通支細小且變異大,皮瓣取下較困難需要技術。
 

 C. 小腿腓骨皮瓣(Fibula osteocutaneous flap)
口腔癌腫瘤若侵犯到下頷骨,則需要做部分下頷骨切除,這時腓骨皮瓣便是可以同時達到恢復下顎骨支持與皮膚黏膜缺損修補的手術。腓骨皮瓣血管供應來自於腓動靜脈,而腓骨主要是輔助作用,只佔約30%的支持及運動功能,因此取下後並不會對病人生活造成太大影響。傳統鈦合金板或未帶血管的腸骨脊重建感染率較高且經放射線治療後容易脫出或骨壞死。腓骨皮瓣因為具有血流供應,移植的腓骨可以抵抗感染甚至於術後的放射線治療。此外,移植骨吸收率低,可以和旁邊的骨頭有良好的癒合,提供了未來植牙的可能。但其皮瓣較小、血管蒂短、手術時間較長且技術門檻較高。

(圖3:腓骨皮瓣用於下頷骨重建)

皮瓣手術的術後照顧
1、 維持呼吸道通暢:由於手術部位在口腔,術後呼吸道可能因腫脹或被血塊分泌物阻塞,有些病患需做暫時性氣管切開造口來維持呼吸的順暢
2、 皮瓣觀察:為了讓顯微血管接合癒合良好,病人術後需保持平躺三到五天,而且頭頸部擺位姿勢應依醫師指示避免壓迫血管。觀察皮瓣的血液循環及溫度,若有血循異常,需盡快進手術房實行血管探查手術。
3、 營養補給:因為術後不宜立即進食所以都會放置鼻胃管,暫時由鼻胃管灌入飲食以補給營養。
4、 傷口照護及口腔清潔:口腔為充滿細菌的環境,因此應使用漱口水清潔口腔,減少細菌滋生。手術傷口即使有良好的縫合及引流,仍可能發生傷口感染的情形,此時須以抗生素治療及適當的換藥,必要時可能需實施傷口清創手術。
手術成功率與併發症
    彰化基督教醫院耳鼻喉暨頭頸外科團隊統計自2006年至2014年間共施行了614例游離皮瓣顯微重建手術,成功率達94.5%。筆者個人自2016年至2017年4月共施行了110例皮瓣顯微重建手術,包含64例前臂皮瓣、44例大腿前外側皮瓣和2例腓骨皮瓣,成功率也達到97.3%。手術後併發症,如傷口感染、深部靜脈血栓、肺炎等的比率並不高。
    若未經適當的重建手術,有可能會造成傷口癒合不良、傷口感染,嚴重影響外觀、咀嚼吞嚥功能、語言功能以及口腔閉合的完整性等。口腔癌病患在完成重建手術後,對語言、吞嚥或外觀一定還是會有部分影響,但復健後大部分都可以吃軟質、流質食物,一樣可以講話及吞嚥。有時無法一次手術就完全重建完整,日後還需修整皮瓣形狀、疤痕修復等來改善外觀。口腔癌的治療對於患者和醫師來說都是一場長期抗戰,隨著重建手術的進步,能使醫師在切除腫瘤時無後顧之憂,也能幫助患者積極的面對癌症接受治療,早日回復正常生活。

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